| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI 10.000 |
| 2 | KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) |
| 3 | NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) |
| 4 | IJAZAH APOTEKER |
| 5 | SURAT TANDA REGISTRASI (STR) LEGALISIR ASLI |
| 6 | REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI |
| 7 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH (JIKA LAHAN/BANGUNAN PINJAM PAKAI MAKA SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI MINIMAL 5 TAHUN) |
| 8 | PAS PHOTO BERWARNA UK. 3 x 4 DENGAN FORMAT FILE JPG, JPEG ATAU PNG |
| 9 | SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN BERMATERAI |
| 10 | REKOMENDASI DARI PUSKESMAS SETEMPAT |
| 11 | DAFTAR ALAT-ALAT MEDIS, ALAT NON MEDIS DAN DAFTAR OBAT-OBATAN YANG DIPAKAI |
| 12 | SURAT PERNYATAAN TIDAK BERPRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG DIPERBOLEHKAN YANG DIKETAHUI OLEH ORGANISASI PROFESI |
| 13 | IZIN PRAKTEK LAMA |
| 14 | BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN |
