1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI 6.000 |
2 | KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) |
3 | NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) |
4 | IJAZAH APOTEKER |
5 | SURAT TANDA REGISTRASI (STR) LEGALISIR ASLI |
6 | REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI |
7 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH (JIKA LAHAN/BANGUNAN PINJAM PAKAI MAKA SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI MINIMAL 5 TAHUN) |
8 | PAS PHOTO BERWARNA UK. 3 x 4 DENGAN FORMAT FILE JPG, JPEG ATAU PNG |
9 | SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN BERMATERAI |
10 | REKOMENDASI DARI PUSKESMAS SETEMPAT |
11 | DAFTAR ALAT-ALAT MEDIS, ALAT NON MEDIS DAN DAFTAR OBAT-OBATAN YANG DIPAKAI |
12 | SURAT PERNYATAAN TIDAK BERPRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG DIPERBOLEHKAN YANG DIKETAHUI OLEH ORGANISASI PROFESI |
13 | IZIN PRAKTEK LAMA |
14 | BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN |