1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
2 | SCAN ASLI KTP PEMOHON |
3 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
4 | SCAN ASLI NPWP PEMOHON |
5 | BUKTI PEMENUHAN KOMPETANSI (UNTUK PERMOHONAN YANG BELUM PERNAH MELAKUKAN PRAKTIK SEBELUMNYA > 5 TAHUN) |
6 | BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) |
7 | SCAN ASLI IJAZAH S1 KEBIDANAN |
8 | SURAT MoU DENGAN PIHAK KE III DALAM PENGELOLAAN LIMBAH B3 |
9 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
10 | SCAN ASLI BPJS KESEHATAN/BPJS KETENAGARAKERJAAN |
11 | DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK |
12 | IZIN PRAKTEK LAMA |
13 | REKOMENDASI DARI PUSKESMAS SETEMPAT |