| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATRAI Rp. 10000 |
| 2 | PAKTA INTEGRITAS YANG DI TANDATANGANI OELH PEMOHON |
| 3 | KTP APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) |
| 4 | NPWP APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) |
| 5 | SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) TENAGA KEFARMASIAN |
| 6 | SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA) |
| 7 | BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
| 8 | PAS PHOTO BERWARNA |
| 9 | SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DI BIDANG OBAT |
| 10 | AKTA NOTARIS PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) DENGAN PEMILIK SARANA APOTEK (PSA) |
| 11 | DAFTAR TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN DILAMPIRI DENGAN KTP, STRTTK, SIKTT DAN IJAZAH |
| 12 | DENAH BANGUNAN DAN LOKASI APOTIK |
| 13 | BUKTI KEPEMILIKAN BANGUNAN (IMB ATAU SURAT SEWA MENYEWA MELAMPIRKAN SURAT TANAH) |
| 14 | DAFTAR PRASARANA, SARANA DAN PERALATAN |
| 15 | BUKTI PELUNASAN PBB TAHUN TERAKHIR MELAMPIRKAN SPPT |
| 16 | SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN YANG DITERBITKAN OLEH OSS |
| 17 | NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) |
| 18 | IZIN PLANK NAMA TOKO |
| 19 | SURAT IZIN APOTEK TERBITAN OSS |
| 20 | ASLI IZIN LAMA |
