| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
| 2 | SCAN ASLI KTP |
| 3 | SCAN NPWP PRIBADI DANATAU NPWP PERUSAHAAN |
| 4 | AKTE PENDIRIAN BADAN HUKUM ATAU BADAN USAHA/BUKTI KEMILIKAN PEMERINTAH |
| 5 | SURAT MoU DENGAN PIHAK KE III DALAM PENGELOLAAN LIMBAH B3 |
| 6 | DOKUMEN PENELOLAAN LINGKUNGAN UKL-UPL |
| 7 | SURAT TANAH/SERTIFIKAT TANAH |
| 8 | DENAH LOKASI DAN SITUASI SEKITARNYA |
| 9 | DENAH LABORATORIUM |
| 10 | DATA KELENGKAPAN PERALATAN |
| 11 | DATA KELENGKAPAN SDM LABORATORIUM (TEKNIS, PENUNJANG, PENANGGUNGJAWAB) TERMASUK SIK DAN SIP BAGI TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA MEDIS LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT |
| 12 | SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU |
| 13 | HASIL SELF ASSESMENT STANDAR LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT |
| 14 | SURAT REKOMENDASI KEPALA DINAS KESEHATAN MASYARAKAT |
| 15 | IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT DARI OSS( BAGI LEBKESMAS YANG SUDAH MENERAPKAN BLUD) |
| 16 | SCAN ASLI IZIN LAMA |