| 1 | SURAT PERMOHONAN KEPADA KEPALA DPMPTSP BERMATERAI 10.000 |
| 2 | SCAN ASLI KTP PENANGGUNG JAWAB |
| 3 | SCAN ASLI NPWP PENANGGUNG JAWAB |
| 4 | SCAN ASLI SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER PENANGGUNG JAWAB |
| 5 | SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER PENANGGUNG JAWAB |
| 6 | FOTOCOPY BUKTI HAK KEPEMILIKAN ATAU PENGGUNAAN TANAH ATAU IZIN PENGGUNAAN BANGUNAN UNTUK PENYELENGGARAAN KEGIATAN BAGI MILIK PROBADI ATAU SURAT KONTRAK MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN BAGI YANG MEYEWA BANGUNAN UNTUK PENYELENGGARAAN KEGIATAN |
| 7 | KAJIAN KELAYAKAN UNUTK PUSKESMAS BARU, RELOKASI, ATAU PERUBAHAN KATEGORI BERDASRKAN KEMAMPUAN PELAYANAN |
| 8 | DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN |
| 9 | SURAT KEPUTUSAN DARI BUPATI TERKAIT KATEGORI PUSKESMAS |
| 10 | PROFIL PUSKESMAS YANG MELIPUTI ASPEK LOKASI, BANGUNAN, PRASARANA LABORATORIUM, PEMBEKALAN KESEHATAN, SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN, ORGANISASI DAN TATA KELOLA PELAYANAN KESEHATAN |
| 11 | PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN TERAKHIR |
| 12 | SELF ASESMENT PUSKESMAS |
| 13 | PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG (PBG) ATAU IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) |
| 14 | PERSYARATAN LAIN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN |