| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
| 2 | SCAN ASLI KTP PEMOHON |
| 3 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
| 4 | SCAN ASLI NPWP PEMOHON |
| 5 | SCAN ASLI IJAZAH DOKTER |
| 6 | BUKTI PEMENUHAN KOMPETANSI (UNTUK PERMOHONAN YANG BELUM PERNAH MELAKUKAN PRAKTIK SEBELUMNYA > 5 TAHUN) |
| 7 | SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT BEKERJA |
| 8 | SURAT PERNYATAAAN KECUKUPAN SKP |
| 9 | BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
| 10 | SURAT IZIN PRAKTEK LAMA |
| 11 | SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG BERLAKU BERMATERAI 10.000 |
| 12 | SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT BEKERJA |
