1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
2 | SCAN ASLI KTP PEMOHON |
3 | BUKTI PEMENUHAN KOMPETANSI (UNTUK PERMOHONAN YANG BELUM PERNAH MELAKUKAN PRAKTIK SEBELUMNYA > 5 TAHUN) |
4 | NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) |
5 | SCAN ASLI IJAZAH DOKTER |
6 | SCAN LEGALISIR ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
7 | SURAT MoU DENGAN PIHAK KE III DALAM PENGELOLAAN LIMBAH B3 |
8 | BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
9 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
10 | SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG BERLAKU BERMATERAI 10.000 |
11 | SURAT IZIN PRAKTEK LAMA |