| 1 | SURAT PERMOHONAN |
| 2 | SERTIFIKAT VAKSIN / KARTU VAKSIN |
| 3 | KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) |
| 4 | NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) |
| 5 | SCAN ASLI IJAZAH DOKTER |
| 6 | SCAN LEGALISIR ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
| 7 | SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI |
| 8 | SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT PRAKTEK BERMATERAI 10.000 |
| 9 | SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG BERLAKU BERMATERAI 10.000 |
| 10 | BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
| 11 | SURAT IZIN PRAKTEK LAMA |
| 12 | SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA UNTUK MENGELOLA LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS BERMATERAI 10.000 |
| 13 | DENAH LOKASI PRAKTEK |
| 14 | SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI) DAN REKOMENDASI ORGANISASI SPESIALIS |
| 15 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
| 16 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
