| 1 | SURAT PERMOHONAN |
| 2 | KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) |
| 3 | NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) |
| 4 | SCAN ASLI IJAZAH DOKTER |
| 5 | BUKTI PEMENUHAN KOMPETANSI (UNTUK PERMOHONAN YANG BELUM PERNAH MELAKUKAN PRAKTIK SEBELUMNYA > 5 TAHUN) |
| 6 | SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT BEKERJA |
| 7 | BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) |
| 8 | SCAN LEGALISIR ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
| 9 | SURAT PERNYATAAAN KECUKUPAN SKP |
| 10 | BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
| 11 | SURAT IZIN PRAKTEK LAMA |
| 12 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
| 13 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
| 14 | SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG BERLAKU BERMATERAI 10.000 |
| 15 | DENAH LOKASI DAN SITUASI SEKITARNYA |
| 16 | SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT BEKERJA |
