| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
| 2 | SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL BERMATERAI |
| 3 | SCAN ASLI KTP PEMOHON |
| 4 | SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI LURAH / KEPALA DESA TEMPAT PRAKTIK |
| 5 | SURAT PENGANTAR DARI PUSKESMAS |
| 6 | SCAN ASLI BPJS KESEHATAN/BPJS KETENAGARAKERJAAN |
| 7 | SURAT KETERANGAN DARI SALAH SATU :
A. MAGANG DARI PENYEHAT TRADISIONAL SENIOR
B. ORGANISASI PROFESI/ASOSIASI
C. SENTRA PENGEMBANGAN DAN PENERAPAN PENGOBATAN TRADISIONAL (SP3T) |
| 8 | PAS PHOTO BERWARNA UK. 4 x 6 DENGAN FORMAT JPG, JPEG ATAU NPG |
| 9 | ASLI IZIN LAMA |