| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
| 2 | NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) |
| 3 | SCAN ASLI BPJS KESEHATAN/BPJS KETENAGARAKERJAAN |
| 4 | AKTA PENDIRIAN /PERUBAHAN PERUSAHAAN |
| 5 | BUKTI PELUNASAN PBB TAHUN TERAKHIR MELAMPIRKAN SPPT |
| 6 | SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI DESA/KELURAHAN SETEMPAT |
| 7 | SUSUNAN DIREKSI/PENGURUSAN DAN KOMISARIS/BADAN PENGAWAS DALAM HAL PERMOHONAN BUKAN PERSEORANGAN |
| 8 | PERNYATAAN PEMOHON DAN ATAU DIREKSI DAN TIDAK PERNAH TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN DI BIDANG FARMASI YANG DIKELUARKAN OLEH ORGANISASI KEFARMASIAN |
| 9 | SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPLH) |
| 10 | IZIN USAHA KECIL DAN MIKRO OBAT TRADISIONAL DARI OSS |
