| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
| 2 | NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) |
| 3 | SCAN ASLI BPJS KESEHATAN/BPJS KETENAGARAKERJAAN |
| 4 | AKTA PENDIRIAN /PERUBAHAN PERUSAHAAN |
| 5 | BUKTI PELUNASAN PBB TAHUN TERAKHIR MELAMPIRKAN SPPT |
| 6 | IZIN LINGKUNGAN |
| 7 | IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT, BAGI PEMOHON IZIN OPERASIONAL UNTUK PERTAMA KALI |
| 8 | IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) / SERTIFIKAT LAIK FUNGSI (SLF) |
| 9 | PROFIL RUMAH SAKIT MELIPUTI :
- VISI DAN MISI;
- LINGKUP KEGIATAN;
- RENCANA STRATEGI;
- DAFTAR TARIF;
- STRUKTUR ORGANISASI; |
| 10 | ISIAN INSTRUMEN SELF ASSESSMENT SESUAI KLARIFIKASI RUMAH SAKIT YANG MELIPUTI PELAYANAN, SUMBER DAYA MANUSIA, PERALATAN, BANGUNAN DAN PRASARANA |
| 11 | DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA MELIPUTI (SIP DOKTER SPESIALIS, SIP DOKTER UMUM, SIP DOKTER GIGI, SIP APOTEKER, SIK BIDAN, SIK PERAWAT, SIK GIZI SIK FISIOTERAPI, SIK ANALIS, SIK ASISTEN APOTEKER, SIK REKAM MEDIS, SIK TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT) |
| 12 | DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS |
| 13 | BERITA ACARA HASIL UJI FUNGSI PERALATAN KESEHATAN DISERTAI KELENGKAPAN BERKAS IZIN PEMANFAATAN DARI INSTANSI BERWENANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN UNTUK PERALATAN TERTENTU |
| 14 | ASLI IZIN LAMA |
| 15 | IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT DARI OSS |
