| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
| 2 | SCAN ASLI KTP PEMOHON |
| 3 | SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT BEKERJA |
| 4 | SCAN ASLI NPWP PEMOHON |
| 5 | BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) |
| 6 | SCAN ASLI IJAZAH TERAPIS GIGI DAN MULUT |
| 7 | BUKTI PEMENUHAN KOMPETANSI (UNTUK PERMOHONAN YANG BELUM PERNAH MELAKUKAN PRAKTIK SEBELUMNYA > 5 TAHUN) |
| 8 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
| 9 | SURAT PERNYATAAAN KECUKUPAN SKP |
| 10 | SCAN ASLI BPJS KESEHATAN/BPJS KETENAGARAKERJAAN |
| 11 | IZIN PRAKTEK LAMA |
| 12 | REKOMENDASI DARI PUSKESMAS SETEMPAT |
| 13 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH (JIKA LAHAN/BANGUNAN PINJAM PAKAI/SEWA/HIBAH MAKA SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI MINIMAL 5 TAHUN) |
