| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
| 2 | SCAN ASLI KTP PEMOHON |
| 3 | SCAN ASLI NPWP PEMOHON |
| 4 | BUKTI PEMENUHAN KOMPETANSI (UNTUK PERMOHONAN YANG BELUM PERNAH MELAKUKAN PRAKTIK SEBELUMNYA > 5 TAHUN) |
| 5 | SCAN ASLI IJAZAH DOKTER |
| 6 | SURAT MoU DENGAN PIHAK KE III DALAM PENGELOLAAN LIMBAH B3 |
| 7 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
| 8 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
| 9 | BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
| 10 | SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG BERLAKU BERMATERAI 10.000 |
| 11 | SURAT IZIN PRAKTEK LAMA |
| 12 | BUKTI PELUNASAN PBB TAHUN TERAKHIR MELAMPIRKAN SPPT |
| 13 | REKOMENDASI DARI PUSKESMAS SETEMPAT |
| 14 | SCAN ASLI BPJS KESEHATAN/BPJS KETENAGARAKERJAAN |
| 15 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
