1 | SURAT PERMOHONAN |
2 | KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) |
3 | SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 |
4 | NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) |
5 | SCAN ASLI IJAZAH DOKTER |
6 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
7 | SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI |
8 | REKOMENDASI DARI PUSKESMAS SETEMPAT |
9 | BUKTI PELUNASAN PBB TAHUN TERAKHIR MELAMPIRKAN SPPT |
10 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
11 | BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
12 | SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PERAKTIK (MEMILIKI IMB/PBG) |
13 | SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG BERLAKU BERMATERAI 10.000 |
14 | SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA UNTUK MENGELOLA LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS BERMATERAI 10.000 |
15 | DENAH LOKASI PRAKTEK |
16 | SURAT IZIN PRAKTEK LAMA |
17 | DAFTAR ALAT-ALAT MEDIS, ALAT NON MEDIS DAN DAFTAR OBAT-OBATAN YANG DIPAKAI |
18 | SCAN ASLI IJAZAH |
19 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
20 | BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |