| 1 | SURAT PERMOHONAN |
| 2 | SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 |
| 3 | KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) |
| 4 | NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) |
| 5 | SCAN ASLI IJAZAH TERAPIS GIGI DAN MULUT |
| 6 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
| 7 | REKOMENDASI DARI ORGANISASI PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT (PTGMI) |
| 8 | REKOMENDASI DARI PUSKESMAS SETEMPAT |
| 9 | BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
| 10 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH (JIKA LAHAN/BANGUNAN PINJAM PAKAI/SEWA/HIBAH MAKA SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI MINIMAL 5 TAHUN) |
| 11 | SURAT PERNYATAN PEMILIK SARANA UNTUK MENGELOLA LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS BERMATERAI 10.000 |
| 12 | IZIN PRAKTEK LAMA |
