| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
| 2 | SCAN ASLI KTP PEMOHON |
| 3 | SCAN ASLI NPWP PEMOHON |
| 4 | BUKTI PEMENUHAN KOMPETANSI (UNTUK PERMOHONAN YANG BELUM PERNAH MELAKUKAN PRAKTIK SEBELUMNYA > 5 TAHUN) |
| 5 | SCAN ASLI IJASAH TERAPIS GIGI DAN MULUT |
| 6 | BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) |
| 7 | SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) TERAPIS GIGI DAN MULUT |
| 8 | SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT BEKERJA |
| 9 | BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
| 10 | IZIN KERJA LAMA |
| 11 | SURAT PERNYATAAAN KECUKUPAN SKP |
| 12 | SURAT KETERANGAN DARI TEMPAT KERJA |