| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10000 |
| 2 | PAKTA INTEGRITAS |
| 3 | KTP PEMOHON / PENANGGUNG JAWAB |
| 4 | NPWP PEMOHON/PERUSAHAAN |
| 5 | SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN HASIL PENILAIAN USAHA PERKEBUNAN |
| 6 | LAPORAN KEMAJUAN FISIK DAN KEUANGAN PERKEBUNAN |
| 7 | PROFIL PERUSAHAAN MELIPUTI AKTE PENDIRIAN DNA PERUBAHAN TERAKHIR YANG TEDAFTAR DI KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA, KOMPOSISI KEPEMILIKAN SAHAN, SUSUNAN PENGURUS DAN BIDANG USAHA PERUSAHAAN |
| 8 | REKOMENDASI KESESUAIAN DENGAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN PERKEBUNAN KABUPATEN / KOTA DARI BUPATI |
| 9 | IZIN LOKASI |
| 10 | PERTIMBANGAN TEKNIS KETERSEDIAAN LAHAN DARI DINAS YANG MEMBIDANGI KEHUTANAN, APABILA AREAL YANG DIMINTA BERASAL DARI KAWASAN HUTAN |
| 11 | IZIN LINGKUNGAN |
| 12 | SURAT PERNYATAAN SUMBER DAYA MANUSIA, SARANA, PRASARANA DAN SISTEM UNTUK MELAKUKAN PENGENDALIAN ORGANISME PENGGANGGU TANAMAN (OPT) |
| 13 | SURAT PERNYATAAN MEMILIKI SUMBER DAYA MANUSIA, SARANA, PRASARANA DAN SISTEM UNTUK MELAKUKAN PEMBUKAAN LAHAN TANPA BAKAR SERTA PENGENDALIAN KEBAKARAN |
| 14 | SURAT PERNYATAAN MEMFASILITASI PEMBANGUNAN KEBUN MASYARAKAT SEKITAR TANG DILENGKAPI DENGAN RENACANA PEMBIAYAAN |
| 15 | SURAT PERNYATAAN DARI PERUSAHAAN BAHWA STATUS PERUSAHAAN PERKEBUNAN SEBAGAI USAHA MANDIRI AYAU BAGIAN DARI KELOMPOK (GRUP) PERUSAHAAN PERKEBUNAN BELUM MENGUASAI LAHAN MELEBIHI BATAS PALING LUAS YANG DIATUR DALAM PERATURAN MENTRI PERTANIAN TENTANG PEDOMAN PERIZINAN USAHA PERKEBUNAN |
| 16 | ASLI IZIN LAMA |
