1 | SURAT PERMOHONAN |
2 | SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 |
3 | KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) |
4 | NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) |
5 | SCAN ASLI IJAZAH DOKTER |
6 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
7 | SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI) |
8 | REKOMENDASI DARI PUSKESMAS DIWILAYAH TEMPAT PRAKTEK |
9 | BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
10 | SPPT PBB DAN BUKTI PELUNASAN TAHUN TERAKHIR |
11 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
12 | SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG BERLAKU BERMATERAI 10.000 |
13 | SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA UNTUK MENGELOLA LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS BERMATERAI 10.000 |
14 | DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK |
15 | IZIN PRAKTEK LAMA |
16 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
17 | SURAT PERNYATAN PEMILIK SARANA UNTUK MENGELOLA LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS BERMATERAI 10.000 |
18 | DENAH LOKASI PRAKTEK |
19 | SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PERAKTIK (MEMILIKI IMB/PBG) |