1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 10.000 |
2 | SCAN ASLI KTP PEMOHON |
3 | SCAN ASLI NPWP PEMOHON |
4 | BUKTI PEMENUHAN KOMPETANSI (UNTUK PERMOHONAN YANG BELUM PERNAH MELAKUKAN PRAKTIK SEBELUMNYA > 5 TAHUN) |
5 | SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK LEBIH DARI KETENTUAN YANG BERLAKU BERMATERAI 10.000 |
6 | SCAN ASLI IJAZAH DOKTER |
7 | SCAN LEGES ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) |
8 | SURAT MoU DENGAN PIHAK KE III DALAM PENGELOLAAN LIMBAH B3 |
9 | BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) |
10 | BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN |
11 | SURAT PERNYATAAAN KECUKUPAN SKP |
12 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |
13 | IZIN PRAKTEK LAMA |
14 | DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK |
15 | SURAT KEPEMILIKAN TANAH ATAU SEWA MENYEWA |